Gangguan ventilasi spontan adalan penurunan simpanan energi yang mengakibatkan ketidakmampuan individu untuk mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk mendukung hidup
FACTOR YANG BERUBUNGAN
Faktor-faktor metabolik (misalnya alkalemia, hiokalemia, hipofosfatemia, dan anemia)
Keletihan otot pernapasan
BATASAN KARAKTERISTIK
Subjektif
- Ketakutan
- Dispnea
Objektif
- Penurunan kerja sama
- Penurunan SaO2
- Penurunan PO2
- Penurunan volume tidal
- Peningkatan frekuensi jantung
- Peningkatan laju metabolik
- Peningkatan PCO2
- Peningkatan kegelisahan
- Peningkatan penggunaan otot bantu pernapasan
INTERVENSI NIC NOC
Tujuan dan criteria hasil NOC
Menunjukkan tanda vital, yang dibuktikan oleh indikator berikut:
- Penyimpangan ekstrem
- Sedang
- Rendah
- Tidak ada penyimpangan dari rentang normal
Indikator
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Suhu tubuh
| |||||
Nadi
| |||||
Pernapasan
| |||||
Tekanan darah
|
Contoh lain
Pasien akan:
- Mempunyai tingkat energi dan fungsi otot yang adekuat untuk mendapatkan pernapasan spontan
- Menerima nutrisi adekuat sebelum, selama, dan setelah proses penyapihan dari ventilator
- Mempunyai nilai gas darah dan saturasi oksigen dalam rentang yang berterima
- Menunjukkan status neurologis yang adekuat untuk mempertahankan pernapasan spontan
Intervensi NIC
Pengkajian
- Untuk pasien yang membutuhkan jalan napas buatan : pantau letak selang, kaji penggembungan manset setiap empat jam dan saat manset dikempiskan serta di pompa kembali
Ventilasi mekanik (NIC):
- pantau adanya kegagalan pernapasan yang akan terjadi
- Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dn peningkatan tekanan inspirasi pada pasien
- Pentau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien
- Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : infeksi, barotrauma, dan penurunan curah jantung
- Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidal, Qgp/Qt dan tingkat A-aDO2 serta respons subjektif pasien
- Pantau derajat pirau, kapasitas vital, Vd/VT, MVV, daya inspirasi, FEV1, dan kesiapan untuk penyapihan dari ventilasi mekanik, sesuai protokol institusi
Pemantauan pernapasan (NIC)
- Catat lokasi trakea
- Auskultasi suara napas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi, dan adanya suara napas tambahan
- Tentukan kebutuhan pengisapan dengan mengauskultasi suara ronki basah halus dan ronki basah kasar di jalan napas besar
- Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
- Pantau adanya krepitasi, jika perlu
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
- Ajarkan pasien dn keluarga tentang proses penyapiha dn tujuannya yang meliputi:
- Apa yang akan dirasakan pasien selama proses berjalan
- Partisipasi yang diperlukan pasien
- Alasan pentingnya penyapihan dilakukan
- Ventilasi mekanik (NIC): ajarkan pasien dan keluarga tentang rasional dn sensasi yang akan dirasakan yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanik
Aktivitas kolaboratif
Ventilasi mekanik (NIC):
- Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan jenis ventilator
- Berikan agens pelumpuh otot, sedatif, dan analgetik narkotik, jika diperlukan
Aktivitas lain:
- lakukan teknik tertentu yang dapat menenangkan pasien
Ventilasi mekanik (NIC):
- Lakukan pengaturan dan pemasangan ventilator
- Pastikan alarm ventilator aktif
- Sediakan media komunikasi untuk pasien (misalnya, kertas dan pensil atau papan tulis)
- Lakukan pengisapan, berdasarkan adanya suara napas tambahan atau peningkatan tekanan inspirasi
- Lakukan higiene mulut secara rutin
Untuk pasien yang memerlukan jalan napas buatan
- Berikan manajemen jalan napas buatan sesuai prosedur yang berlaku di institusi, dan dapat meliputi hal-hal dibawah ini:
- lakukan higiene mulut minimal setiap empat jam
- Rotasikan slang endotrakea dari sisi ke sisi setiap hari
- Plester slang endotrakea dengan kencang; ganti plester atau tali setiap 24 jam
- Lakukan sedasi, gunakan mitela atau restrain pergelangan tangan, jika diperlukan, untuk mencegah ekstubasi tak terencana
- Bersihkan stoma dan slang trakea setiap empat jam (sesuai dengan protokol institusi)
- Lakukan pengisapan orofaring, jika diperlukan
Catatan:
Untuk informasi yang dalam tentang manajemen jalan napas buatan, lihat buku ajar medikal-bedah, manual teknik/keterampilan keperawatan, dan/atau protokol instiusi
Untuk pasien yang memerlukan penyapihan ventilator
- Lihat aktivitas keperawatan untuk disfungsi respons peyapihan ventilator
Perawatan dirumah
- Kaji kemampuan dan komitmen pemberi asuhan untuk melakukan perawatan pada anggota keluarga yang tergantung pada ventilator
- Sebagai bagian rencana pemulangan, libatkan petugas dinas sosial atau case worker untuk membantu keluarga membandingkan biaya perawatan di rumah dengan biaya di fasilitas perawatan jangka panjang
- Ajarkan klien dan pemberi asuhan tentang kerja ventilator, pengisapan, perawatan trakeastomi, dan obat pernapasan
- Beri tahu PLN untuk menempatkan tempat tinggal pasien dalam daftar risiko tinggi jika terjadi pemadaman listrik
- Bantu keluarga menyusun rencana darurat, termasuk tindakan yang harus dilakukan hingga bantuan medis tiba
Untuk bayi dan anak-anak
- Untuk neonatus yang memerlukan resusitasi
- Rujuk ke buku ajar keperawatan maternitas atau buku ajar keperawatan anak untuk detail menyeluruh tentang prosedur resusitasi
- Pastikan ketersediaan perlengkapan resusitasi saat lahir
- Dengan tenang jelaskan prosedur kepada orang tua untuk meminimalkan ansietas
- Persiapkan pemindahan atau transpor neonatus
Untuk lansia
- Lakukan intervensi dini untuk mendukung nutrisi dan sirkulasi guna mencegah penurunan cepat yang berhubungan dengan ventilasi mekanis pada lansia
